Гепатит В

В рубриках:

Гепатит В – острое инфекционное заболевание, характеризующееся различной степенью тяжести, длительностью течения, возможностью исхода в хронический гепатит и цирроз печени.

Этиология и эпидемиология гепатита В
Возбудитель гепатита В – ДНК-содержащий вирус. Источником инфекции являются больные и вирусоносители, передача инфекции осуществляется преимущественно парентеральным путем, у старших детей возможен половой путь. Заболевают дети любого возраста, но чаще и тяжелее болеют дети первого года жизни. После перенесенного ГВ формируется стойкий пожизненный иммунитет.
Патогенез. Входными воротами инфекции являются кровеносные сосуды, поврежденная кожа и слизистые оболочки.
Проникнув в организм, вирус фиксируется в гепатоцитах, где происходит его активная репликация без последующей гибели гепатоцитов. При снижении иммунитета цитолиз выражен незначительно и эффективной элиминации вируса не происходит, создаются условия для длительной персистенции вируса и последующего развития хронического гепатита. Если иммунный ответ сильный или имела место массивность инфицирования вирусом, возникает обширный некроз печеночных клеток с развитием тяжелых и злокачественных форм болезни.

Клинические проявления гепатита В
Инкубационный период продолжается 60–180 дней с укорочением до 30–45 дней или удлинением до 225 дней. Длительность инкубационного периода зависит от инфицирующей дозы и возраста ребенка.
Заболевание начинается постепенно. Преджелтушный период проявляется главным образом астеновегетативным синдромом. Дети жалуются на вялость, слабость, быструю утомляемость, снижение аппетита. Повышение температуры тела отмечается не всегда и обычно не в первый день заболевания. Часто возникают диспептические расстройства, боли в животе с локализацией в эпигастрии, реже – в правом подреберье или разлитые.
Артралгический синдром, кожные высыпания, метеоризм у детей встречаются редко.
При объективном осмотре выявляется увеличение, уплотнение и болезненность печени, а также потемнение мочи и ахолия кала. Нередко отмечается увеличение селезенки.
Продолжительность преджелтушного периода варьирует от нескольких дней до 2–3 недель, в среднем составляет 5–7 дней. У некоторых больных преджелтушный период вообще отсутствует и заболевание начинается сразу с появления желтухи.
В желтушном периоде симптомы интоксикации сохраняются или усиливаются. Характерными симптомами являются тошнота, рвота, повышенная температура тела, боли в животе, снижение аппетита вплоть до полной анорексии, общая слабость, вялость, иногда горький привкус во рту, чувство тяжести в эпигастрии или правом подреберье.
Желтуха нарастает постепенно в течение 5–7 дней, иногда до 2-х недель, реже – до 1,5–2 мес. Достигнув пика выраженности, желтуха стабилизируется в течение 5–10 дней, затем начинается ее уменьшение.
Степень выраженности желтухи различная. Редким симптомом при ГВ у детей является экзантема. При тяжелых формах ГВ может наблюдаться точечная геморрагическая сыпь.
У всех больных ГВ пальпируется увеличенная печень, болезненная и уплотненная, а у части больных пальпируется увеличенная в размерах селезенка.
Характерными при ГВ у детей являются брадикардия, дыхательная аритмия вагусного типа, снижение артериального давления, нечистота первого тона или легкий систолический шум на верхушке, небольшой акцент второго тона на легочной артерии, иногда – кратковременная экстрасистолия.
Изменения нервной системы выявляются обычно при тяжелых формах ГВ в виде общего угнетения ЦНС, вялости и адинамии, нарушения сна.
Реконвалесцентный период начинается с момента исчезновения желтухи. Дети становятся активными, у них восстанавливается аппетит, но у половины больных может сохраняться еще гепатомегалия.
Злокачественная (фульминантная) форма ГВ встречается преимущественно у детей первого года жизни, реже – у детей более старшего возраста.
Инкубационный период гепатита В короткий и составляет 1–2 мес. Заболевание начинается остро или молниеносно, когда характерная симптоматика появляется на 3–4 день от начала болезни или на 4–6 день желтушного периода. Реже злокачественная форма начинается подостро, на 2–3 неделе от начала ГВ.
Преджелтушный период также короткий, в среднем 3–4 дня, с колебаниями от 1–2 дней до 7–8 дней. Проявляется повышением температуры тела до 38°–39°С, вялостью, адинамией, иногда сонливостью, сменяющуюся приступами беспокойства или двигательного возбуждения. Часты диспепсические расстройства: тошнота, срыгивания, повторная рвота, понос. Моча с резким запахом аммиака.
В желтушном периоде постоянными симптомами являются психомоторное возбуждение, инверсия сна, повторная рвота с примесью крови (рвота «кофейной» гущей), тахикардия, токсическое дыхание, метеоризм, печеночный запах, выраженный геморрагический синдром, повышение температуры тела на фоне уменьшенных размеров печени, снижение диуреза.
Вслед за этими симптомами или одновременно с ними наступает затемнение сознания с характерной симптоматикой печеночной комы. По степени психомоторных нарушений различают три стадии: прекому, кому I и кому II.
Прекома – состояние, характеризующееся симптомокомплексом нарушений со стороны ЦНС, проявляющимися на фоне нарастания желтухи и интоксикации. Приступы психомоторного возбуждения сменяются адинамией, сонливостью, реакцией громким плачем на болевые раздражители. Реакция зрачков на свет сохранена, брюшные рефлексы обычно не вызываются. У половины детей отмечаются судорожные подергивания в отдельных мышечных группах, иногда дрожание верхних конечностей, могут быть тонико-клонические судороги. У более старших детей изменение поведения проявляется приступами тоски или эйфории, отмечаются провалы памяти, изменение почерка, дезориентация во времени и пространстве, однозначные ответы на вопросы, сопор, оглушенность, угнетение рефлексов. В периоде прекомы сокращаются размеры печени, край ее становится тестоватой консистенции, усиливается печеночный запах изо рта.
Продолжительность прекомы при остром течении составляет от 12 часов до 3-х суток (в среднем 1,5 суток), при подостром течении – 2–14 суток (в среднем – 8 суток).
Кома I характеризуется стойким отсутствием сознания, двигательным и психомоторным возбуждением, угнетением всех рефлексов, но сохранением реакции на сильные болевые раздражители, учащением судорог, усилением тремора. Зрачки узкие с вялой реакцией на свет.
Постоянно отмечается тахикардия, систолический шум в сердце, может быть экстрасистолия, одышка, появляются патологические расстройства дыхания типа Куссмауля или Чейн-Стокса, усиливается геморрагический синдром.
Печень пальпируется у края реберной дуги, характерен резкий печеночный запах, диурез уменьшается, отмечается пастозность тканей.
Длительность комы I не более 1–2 суток.
Кома II характеризуется отсутствием реакции на болевые раздражители и полной арефлексией. Зрачки расширены без реакции на свет, нарастают расстройства дыхания, тахикардия, периодически возникают судороги, анурия. В терминальном периоде нередко бывает недержание мочи и кала. Продолжительность комы II от нескольких часов до 1 суток.

Основные диагностические признаки Гепатита В
1. Чаще болеют дети грудного и раннего возраста.
2. Наличие в анамнезе указаний на медицинские манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек (инъекции, переливание крови, хирургические вмешательства, стоматологические манипуляции и др.).
3. Отсутствие сезонных колебаний заболеваемости.
4. Длительный инкубационный период и более длинный, чем при ГА, преджелтушный период.
5. Постепенное начало заболевания с нарастанием симптомов интоксикации при появлении желтухи.
6. Часто развитие тяжелой и фульминантной форм болезни с массивным некрозом печени и печеночной комой.
7. Склонность к хронизации процесса с последующим развитием хронического гепатита и цирроза печени.

Особенности гепатита В у детей первого года жизни
1. Начало заболевания острое, с повышения температуры тела до 38°–39° С, появления катаральных явлений или диспепсических расстройств.
2. Преджелтушный период короткий (1–3 дня), в некоторых случаях, может просматриваться или отсутствовать и заболевание начинается с желтухи.
3. Часто отмечается несоответствие между тяжестью болезни и интенсивностью желтухи.
4. Более выражен гепатолиенальный синдром, но степень увеличения размеров печени не всегда параллельна тяжести болезни и степени нарушения функции печени.
5. Часто наблюдаются проявления геморрагического синдрома.
6. Преобладают тяжелая и фульминантная формы болезни.
7. Особенно тяжело ГВ протекает у недоношенных и детей первого полугодия жизни с развитием гепатодистрофии и летальным исходом.
8. Нередко возникают осложнения, связанные с наслоением вирусной или бактериальной инфекции.

Осложнения
Острая печеночная недостаточность; дискенезия желчевыводящих путей; воспаление желчевыводящих путей.

Лабораторная диагностика гепатита В
Биохимические исследования. В сыворотке крови обнаруживают повышение содержание билирубина (за счет прямой фракции), активности печеночно-клеточных ферментов (АЛТ, АСТ, Ф-1-ФА), уменьшение альбумина и повышение глобулиновых фракций, снижение протромбина и фибриногена.
2. Специфическая диагностика основана на определении специфических маркеров ГВ с помощью иммуноферментного анализа (ИФА):
– HBsAg – свидетельствует о наличии острой или хронической стадии ГВ, обнаруживается в преджелтушном и желтушном периодах. Сохранение его свыше 6 месяцев свидетельствует о хроническом носительстве;
– анти-HBs – характерны для перенесенной инфекции или эффективной вакцинации. Появляются через 3 мес. от начала заболевания;
– HBeAg – его наличие свидетельствует об активной репликации вируса и высокой инфекциозности сыворотки больного. Обнаруживается с середины инкубационного периода с максимальной концентрацией в преджелтушном периоде. С появлением желтухи концентрация его быстро снижается. Длительное обнаружение HBeAg в сыворотке (свыше 10 недель) свидетельствует о формировании затяжного или хронического процесса;
– анти-НВе – свидетельствуют о завершении репликации НВV, циркулируют в крови на протяжении 2-х лет;
– анти-НВс IgM – основной маркер острого ГВ. Свидетельствуют об активной репликации НВV. Выявляются в крови в преджелтушном, желтушном и начальном периоде реконвалесценции. Являются диагностическим критерием при микст-гепатите;
– анти-НВс IgG – появляются в крови позже 6 мес. от начала заболевания и свидетельствуют о контакте с НВV, сохраняются длительно, по-видимому, пожизненно.

Дифференциальный диагноз гепатита В
Дифференциальный диагноз гепатита В следует проводить с вирусными гепатитами другой этиологии, а также с острым лейкозом, атрезией внепеченочных желчных протоков, сепсисом, глистными инвазиями, токсическим поражением печени. Важен дифференциальный диагноз острого ГВ с другими вирусными и бактериальными инфекциями, протекающими с поражением печени – инфекционным мононуклеозом, листериозом, иерсиниозом, герпетической и цитомегаловирусной инфекцией, аденовирусной инфекцией и энтеровирусной инфекцией, лейшманиозом.

Лечение
Базисная терапия: режим – постельный до исчезновения симптомов интоксикации, полупостельный – до нормализации самочувствия, исчезновения желтухи и нормализации лабораторных показателей; диетотерапия – стол 5-5а по Певзнеру.
Легкая форма: базисная терапия.
Среднетяжелая форма: базисная терапия; пероральная дезинтоксикационная терапия в объеме 40-50 мл/кг (5% раствор глюкозы, столовая негазированная минеральная вода) с обязательным контролем водного баланса; энтеросорбенты – 1-2 недели (при холестатическом варианте); в периоде реконвалесценции – желчегонные препараты (холосас, оксафенамид и др.).
Тяжелая форма (без признаков гепатодистрофии): базисная терапия;
дезинтоксикационная терапия – внутривенное капельное введение растворов в количестве 50-100 мл/кг/сут. (альбумин – 5 мл/кг, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, Рингера-лактата, 0,9% раствор хлорида натрия); энтеросорбенты – 2-3 недели; препараты лактулозы – в возрастной дозе 10-14 дней; при наличии признаков холестаза – дезоксихолиевая кислота 10 г/кг; преднизолон назначается при угрозе развития фульминантной формы и детям первого года жизни с неблагоприятным преморбидным фоном в суточной дозе 1-3 мг/кг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней, вместе с препаратами калия (оротат калия, пантогам).
Фульминантная форма: режим – строгий постельный; диета – стол 5а с ограничением белков на 40% в сутки.
Проводится катетеризация вены по Сельдингеру и назначают: преднизолон 10-15 мг/кг/сут. через 4 часа равными дозами без ночного перерыва, внутривенно; дезинтоксикационная терапия: альбумин, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида из расчета 50-100 мл на кг/сут. под контролем диуреза; экстракорпоральные методы детоксикации при неэффективности консервативной терапии: плазмаферез, в объеме 2-3 ОЦК 1-2 раза в сутки до выхода из комы; гипербарическая оксигенация; При отечно-асцитичном синдроме – коррекция водно-электролитного баланса и белкового состава крови, калий сберегающие мочегонные препараты (верошпирон, триамкур, спиронолактоны); свежезамороженная плазма 10 мл/кг как источник факторов свертывания крови. При угрозе ДВС-синдрома – гепарин 100-300 ЕД/кг. При развитии ДВС-синдрома – ингибиторы протеолиза (трасилол, контрикал, гордокс) в возрастных доза. С целью предупреждения инфекционных осложнений – антибактериальная терапия парентерально. Антибиотик подбирается с учетом гепатотоксичности. Промывание желудка и высокая очистительная клизма. Препараты лактулозы.

Мероприятия в отношении больных и контактных лиц
Госпитализация. Обязательная. Имеющиеся на сегодняшний день рекомендации ряда авторов о возможном лечении больных легкими и среднетяжелыми формами ГВ в домашних условиях нам представляются преждевременными.
Изоляция контактных. Не проводится. За детьми, получившими переливание крови, плазмы, эритромассы и др., устанавливается диспансерное наблюдение на 6 мес. послепоследнего переливания препарата. Дети в возрасте до 1 года в течение этого времени (6 мес.) осматриваются ежемесячно. В подозрительных случаях необходимо исследование активности печеночно-клеточных ферментов и HBsAg в сыворотке крови.
Условия выписки. Реконвалесценты ГВ обычно выписываются на 30–40-й день болезни. Допускается сохранение умеренной гепатомегалии, уровень ферментов не должен превышать норму в 2–3 раза. Выявление HBsAg у реконвалесцентов не является противопоказанием к выписке. При отсутствии отчетливой динамики, медленно нормализующихся показателях билирубинового обмена и печеночно-клеточных ферментов, продолжительность пребывания в стационаре решается индивидуально.
Допуск в коллектив. При благоприятном течении болезни дошкольники и школьники допускаются в детские коллективы спустя 2–4 недели после выписки из стационара. Школьники освобождаются от занятий физкультурой сроком на 1 год, а при необходимости, и больше.
Диспансеризация. Все реконвалесценты подлежат клинико-лабораторному обследованию в течение 12 мес. Лабораторные биохимическое и серологическое исследования (HBsAg) проводятся через 10 дней после выписки из стационара, затем через 3, 6, 9 и 12 месяцев. При наличии жалоб реконваленценты наблюдаются 1 раз в месяц до полного выздоровления. Возможна повторная госпитализация.
Снятие с диспансерного наблюдения осуществляется, если при двукратном обследовании не выявляются клинические и лабораторные изменения и в крови не обнаруживается HВsAg.

Специфическая профилактика гепатита B
Специфическая профилактика осуществляется методами пассивной и активной иммунизации.
Активная иммунизация проводится рекомбинантной моновакциной против ГВ. Используют вакцины: Энджерикс-В (Великобритания), HB-Vax II (США), ДНК-рекомбинантная вакцина (Куба) и др. Вакцинации подлежат все новорожденные.
Если мать новорожденного HвsAg-негативна, что документально подтверждено, можно начинать вакцинацию ребенка в течение первых месяцев жизни или объединять с прививками против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита. В случае объединения иммунизации с прививками против коклюша, дифтерии, столбняка, полиомиелита, рекомендуются схемы: 3-4-5-18 мес. жизни или 3-4-9 мес. жизни.
Новорожденным с массой тела менее 2000 г, которые родились от HвsAg-негативных матерей, вакцинация проводится при достижении ребенком массы 2000 г или при достижении возраста 1 месяца.
Если новорожденный ребенок находится в тяжелом состоянии, иммунизацию ребенка следует проводить после улучшения состояния перед выпской из роддома.
Если мать новорожденного HвsAg-позитивна, ребенка прививают по схеме: 0 дн. (первые 12 часов) жизни – 1-6 месяцев. Первая доза вводится независимо от массы тела. Одновременно с вакцинацией, но не позднее первой недели жизни, в другую область тела необходимо ввести специфический иммуноглобулин против гепатита В из расчета 40 МЕ/кг массы тела, но не менее 100 МЕ. Если масса новорожденного ниже 2000 г, вакцинация проводится обязательно, но введенная доза вакцины не защитывается как доза первичной иммунизации. При достижении ребенком возраста 1 месяца вакцинация должна быть проведена серией из 3-х доз вакцин: 0-1-6 (0 – дата первого введения вакцины, минимальный интервал между первой и второй вакцинациями – 1 месяц, второй и третьей вакцинациями – 5 месяцев).
Если у матери новорожденного неопределенный HвsAg-статус, вакцинация ребенка проводится обязательно в первые 12 часов жизни с одновременным исследованием статуса матери на HвsAg. В случае получения позитивного результата у матери, профилактика гепатита проводится также как в случае прививки новорожденного ребенка от HвsAg-позитивной матери.
Для вакцинации детей и взрослых, прививаемых против гепатита В вне календаря прививок, рекомендуется использовать схему 0-1-6 месяцев.
Не следует начинать серию вакцинации, если была пропущена доза, независимо от того, сколько времени прошло. Необходимо ввести дозы, которых не хватает по графику с соблюдением минимальных интервалов.

Неспецифическая профилактика гепатита В
Заключается в выявлении источников инфекции (больных, носителей), их изоляции и последующем наблюдении; обследовании доноров и беременных; прерывании естественных и искусственных путей заражения (применение одноразового медицинского инструментария, тщательная стерилизация его при многократном использовании); предупреждении профессиональных заражений, строгой индивидуализации предметов личной гигиены; установлении медицинского наблюдения за больными хроническим гепатитом В и носителями HВsAg и их семьями; полной информированности населения о возможных путях инфицирования ГВ.


Понравилась страничка? Похвалите ее! нажмите на одну из кнопок ниже:

1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (пока никто не проголосовал, будьте первым!)
Загрузка...
  • Нравится



Читайте так же: