Туберкулез

В рубриках:




Туберкулез – тяжелое заболевание с высокой степенью смертности. Туберкулезу посвящен специальный раздел медицины – фтизиатрия. В конце 19 века Кох открыл туберкулезную палочку (микобактерию), вызывающую туберкулез.

Кто чаще болеет туберкулезом?
Каждый третий житель Земли носит в себе туберкулезную палочку. Ни от одной инфекции не умирает столько людей, сколько от туберкулеза. В России за последнее десятилетие туберкулез приобрел характер эпидемии, что связано с экономическими катаклизмами в стране. Безусловно, самая высокая частота туберкулеза наблюдается среди заключенных, бомжей, наркоманов, проституток, а также мигрантов, но сейчас туберкулезом заражаются и болеют вполне благополучные слои населения. В первую очередь, страдают лица, вынужденные общаться с больными туберкулезом – медицинские работники, сотрудники приютов, персонал мест заключения, служители церкви и, естественно, члены семей, имеющие постоянный контакт с больным туберкулезом.

Распространение палочки туберкулеза по организму
Туберкулезная палочка с кровью и лимфой разносится по организму. Места внедрения отмечены воспалением. При туберкулезе воспаление носит аллергический характер, образуются бугорки. Кроме того, для туберкулеза характерен тип воспаления, связанный с появлением участков распавшейся ткани, напоминающих творог. Этот процесс при туберкулезе называется казеозом. Затем эти творожистые комочки рассасываются или наоборот окружаются плотной оболочкой и затвердевают из-за накопления кальция (обызвествление). В этих участках палочка туберкулеза может сохраняться очень долго.

Ранние признаки туберкулеза
К ранним признакам туберкулеза относятся симптомы отравления – температура все время немного повышена, исчезает интерес к еде, школьник хуже учится. Часто увеличены лимфоузлы, пораженные туберкулезной палочкой, иногда наблюдаются воспалительные процессы в глазах, сердце бьется чаще, прослушиваются небольшие легочные хрипы, со стороны крови – неспецифические признаки воспаления. У детей туберкулезом обычно поражаются в первую очередь легкие, особенно их верхушечные части.

Предрасположенность к туберкулезу
Сила иммунной защиты зависит от устойчивости или подверженности к туберкулезу, которые передаются по наследству, а также от возраста, условий жизни, вредностей, способности бронхов выводить загрязнения, а кишечника – расщеплять попавшие в него вредные элементы и, главное, состоянием особых клеток иммунной системы – фагоцитов.
Важно, что существует генетическая предраположенность к туберкулезу. Показано, что туберкулезом чаще болеют те люди, у кого есть родственники, больные туберкулезом, причем речь не идет о заражении при контакте с больным. Несколько чаще туберкулезом болеют люди с первой группой крови, а также страдающие другими болезнями легких.

Первичный и вторичный туберкулез
Первичный туберкулез, то есть туберкулез после свежего заражения, возникает лишь у каждого десятого зараженного человека или даже реже (и заболеть он может в течение года или двух после заражения). Заражение проявляется только повышенным иммунным ответом на палочку туберкулеза, видным в пробах. Но туберкулезная палочка может затаиться и неожиданно, при стечении обстоятельств, стать очень активной. К этим неблагоприятным обстоятельствам, способствующим активации туберкулеза (то есть, вторичному туберкулезу), относятся эндокринные болезни, стресс, алкоголизм и любые тяжелые заболевания. Вторичный туберкулез может развиваться и другим путем – при повторном заражении палочкой туберкулеза, но факторы риска остаются теми же, ведущими к ослаблению организма.

Виды туберкулеза
Для безопасности окружающих очень важно, какая форма туберкулеза у больного – с выделением палочки туберкулеза или без. А с точки зрения клиники туберкулеза выделяют следующие его виды:

  • Первичный туберкулез. В настоящее время у детей туберкулез может проявляться воспалением грудных лимфоузлов и творожистым некрозом в них, а в легких воспаления может и не быть. Если воспаление разрушает стенку бронха, творожистая масса распространяется по всему легкому. Если участок воспаления заживает, он уплотняется и меняет форму бронхов, что может привести к их закупорке. Если ребенок ослаблен, сразу поражается легкое, а вместе с ним и ближайший лимфоузел. При обоих вариантах первичного туберкулеза инфекция может попасть в кровь, а с ней – в любой орган.
  • Диссеминированый (рассеянный) туберкулез. Рассеивание туберкулеза может идти через лимфу, кровь или бронхи. Первые две формы представляют собой нечто среднее между первичным туберкулезом и вторичным туберкулезом. Иногда они объединяются, поражая не только верхушечные отделы легких, но и другие органы, так туберкулез чаще протекает у взрослых людей. В легких образуются особые поражения – каверны.
  • Очаговый туберкулез. Очаговая форма туберкулёза – самая распространенная. Обычно связана с разносом туберкулезной палочки из первичных очагов поражения через лимфу. Чаще всего множество участков творожистого расплавления сосредоточены в верхушке правого легкого. Если эти участки туберкулеза постепенно заменятся плотной соединительной тканью, то исход считается неплохим.
  • Инфильтративный (проникающий) туберкулез. Этот вид туберкулёза возникает, если очаговый туберкулез разрастается и занимает все легкое. К этой форме часто присоединяется воспаление легких, большие творожистые участки расплавляются и после них остаются настоящие дыры в легких.
  • Туберкулема. Если образовались творожистые участки размером с монету, окруженные уплотнением, говорят о туберкулеме легких.
  • Деструктивный туберкулез. Туберкулезное расплавление может наблюдаться при неблагоприятном течении всех форм туберкулеза. Каверны (полости) могут меняться по нескольким сценариям, приводя к грубым изменениям ткани легких.

Осложнения и внелегочные формы туберкулеза
К осложнениям туберкулеза относится кровотечение из легких, пневмоторакс (нарушение герметичности плевральной полости), спадение легких и т.д.
Особые формы туберкулеза не связаны с поражением легких – туберкулез почек, костный туберкулез. В последнее время частота костно-суставного туберкулеза увеличилась.

Диагностика туберкулеза
Пробы с туберкулином применяются больше ста лет для того, чтобы узнать, заражен ли человек палочкой туберкулеза (зараженность еще не говорит о болезни, но, безусловно, повышает риск заболевания туберкулезом).
Роберт Кох выращивал палочки туберкулеза в специальных условиях, готовил из них препарат туберкулин. Затем появились варианты введения туберкулина – накожное (реакция Пирке), внутрикожное (реакция Манту) и др. Реакция Манту наиболее распространена в наши дни.

Техника проведения реакции Манту
Во-первых, у медицинского работника должен иметься туберкулин – не просроченный, не испорченный (12 месяцев хранения при определенной температуре).
Во-вторых, медицинскому работнику нужны довольно маленькие шприцы – туберкулиновые. Иглы к этим шприцам тоже особые – тонкие и укороченные.
Внутрь кожи предплечья, протертого спиртом (не подкожно) вводят туберкулин в объеме одной десятой миллилитра. Правильность введения сразу видна по надувающемуся пузырьку, диаметр которого обычно 7 или 8 мм. Пузырек, или припухлость, называется папулой. Если проба Манту проводится в школе, где много детей, то вся ампула тратится без остатка. Если в поликлинику пришло мало детей для постановки реакции Манту, большая часть ампулы может пропасть, т.к. в открытом виде она хранится не больше двух часов, хотя и находится в стерильном состоянии.

Учет реакции Манту
Ровно через 3 суток после введения туберкулина ребенок вновь попадает на осмотр к врачу. Смысл этой аллергической реакции заключается в повышении реакции на туберкулин, если палочка туберкулеза присутствует в организме. Итак, если припухлость (пузырек, папула), но не красное пятно (только покраснение – это сомнительная реакция), достигает 5 – 17 мм (измерения проводят с помощью пластиковой прозрачной линейки), реакция Манту учитывается как положительная. Если папула в диаметре больше 17 мм (яркоположительная реакция), то у врача возникают подозрения, что количество палочек туберкулеза в организме ребенка очень велико. Возможно, в его семье есть больной с открытой формой туберкулеза – это очень опасно. Для взрослых яркоположительной реакция Манту считается при размере припухлости более 21 мм .
Если размер папулы меньше 17 мм, но в ней есть элементы распада (она выглядит, как ранка, и называется пустулой, вокруг – воспаленные лимфатические сосуды), реакция Манту тоже считается яркоположительной. Если припухлость при измерении дает 4 мм и меньше, либо наблюдается изолированное покраснение, без припухлости, реакция считается сомнительной. Реакция Манту считается отрицательной, если нет ни припухлости, ни покраснения. Но это еще не говорит об отсутствии инфицирования. У некоторых людей наличие в организме палочек туберкулеза не выявляется реакцией Манту.
Реакцию Манту могут делать весной или зимой, если обследуемый недавно переболел, если у него есть хронические болезни, особенно аллергические (в последнем случае может наблюдаться усиление реакции на туберкулин), если он получал лекарства, подавляющие иммунитет.
Если у ребенка или подростка впервые реакция Манту дает положительный результат (а раньше все время были отрицательные), говорят о вираже чувствительности к туберкулину. Вираж может наблюдаться и в том случае, если заражение произошло вскоре после прививки (введения вакцины БЦЖ) против туберкулеза.

Подтверждение туберкулеза
Во всех таких случаях терапевт отправляет ребенка к фтизиатру для специального обследования на туберкулез – как клинического, так и рентгенологического. Если наличествует ранняя стадия туберкулеза, его трудно подтвердить, т.к. клинических проявлений еще мало.
Очень частой является ситуация, когда нужно отличить заражение туберкулезом от аллергической реакции после прививки. Вираж и послепрививочная аллергия отличаются следующим образом.
При аллергии, связанной с прививкой против туберкулеза (БЦЖ-вакцинацией), а не с заражением туберкулезом, припухлость менее выражена, диаметр ее обычно меньше 12 мм, и исчезает она довольно быстро. И при последующих реакциях увеличения папулы не наблюдается. А при заражении отмечается постоянное увеличение реакции на туберкулин.
Если фтизиатр решает, что вираж свидетельствует о начальной стадии туберкулеза, ребенок получает трехмесячное лечение туберкулеза, которое в данном случае ведется одним лекарством (например, фтивазидом). В течение 12 месяцев за ребенком наблюдают в диспансере и снимают его с учета, только если клинических проявлений туберкулеза не наблюдается и проба Манту становится отрицательной.

Кому проводят пробу Манту
С одного года вплоть до окончания школы всем детям делают пробу Манту ежегодно. Цель – выявление заражения туберкулезной палочкой и, возможно, начала туберкулеза.
В более старшем возрасте пробу Манту проводят раз в несколько лет для того, чтобы определить, состояние противотуберкулезного иммунитета и решить вопрос о проведении повторных прививок с помощью вакцины БЦЖ против туберкулеза. Как правило, у лиц среднего возраста пробу Манту проводят только в том случае, если возникла потребность исследования зараженности больших групп населения. Реакцию Манту ставят, если нужно отличить туберкулез от другого заболевания.
Есть люди, которым нельзя вводить туберкулин. Это не только больные астмой, ревматизмом, но и все люди во время массового заболевания какой-либо инфекцией.

Другие методы диагностики туберкулеза
Кроме пробы с туберкулином для диагностики туберкулеза используются другие методы:

  • иммунологические (исследуется кровь),
  • бактериологические (мокроту и другие жидкости исследуют на присутствие палочки туберкулеза, количество палочек достигает одного миллиарда в одном миллилитре при открытой форме туберкулеза; анализ длится несколько месяцев),
  • рентгенологический метод,
  • исследование дыхательной системы с помощью бронхоскопии, спирометрии или спирографии.

Принципы лечения туберкулеза
В настоящее время от туберкулеза  можно излечится, если:

  • Лечение начинать немедленно после диагностики.
  • Лечение продолжать длительный период (месяцы и годы) в диспансере, больнице, санатории, амбулатории.
  • Лечения многокомпонентно . Специфические лекарства от туберкулеза сочетаются с противовоспалительными (например, кортикостероидами), заживляющими (например, лидазой), витаминами, иммуностимуляторами и лекарствами для улучшения дыхания, сердечной деятельности и т.п.

Существуют специфические методы лечения туберкулеза, связанные с нарушением герметичности плевральной полости. При этом легкое спадается, выключается из дыхания, и этот покой способствует заживлению очагов туберкулеза. В настоящее время эти методы лечения туберкулеза применяют гораздо реже, чем раньше, например, при кровотечении или невозможности применить нужный препарат. Иногда дело доходит и до массивного хирургического вмешательства. Все методы лечения туберкулеза бессильны, если больной не может или не хочет обеспечить себе подобающий образ жизни. На Западе лечение туберкулеза чаще проводят в поликлинике, в России – и в больнице, и в поликлинике (диспансере).

Режим приема лекарств против туберкулеза
Лекарства от туберкулеза назначаются по строгой схеме, поерделяющей количество препаратов, их дозировки и сочетания, а таже частоту введения (каждый день или через 1-2 дня) и способ получения (в виде таблеток, инъекций и т.п.).

Больному туберкулезом лекарства от туберкулеза обычно не выдаются на руки, так как его образ жизни не обеспечивает своевременного принятия препаратов. При туберкулезе пациент должен приходить в стационар или поликлинику и принимать лекарства от туберкулеза в присутствии медицинского работника.

Лекарства от туберкулеза
Основные лекарства от туберкулеза относятся к химиотерапевтическим. Лекарства против туберкулеза либо останавливают размножение палочки туберкулеза, либо убивают палочку туберкулеза.

Существует три базисные группы лекарств против туберкулеза:

  1. Тубазид, или изониазид, — это главное лекарство от туберкулеза, поскольку действует очень избирательно, специфично, угнетая именно палочку туберкулеза. Взрослый больной туберкулезом получает 600 мг тубазида в день все время, которое занимает курс терапии (в таблетках, порошках или в виде раствора). Если тубазид плохо переносится больным, он может быть заменен фтивазидом.
    Рифампицин употребляется в такой же дозе, как и тубазид. Кроме палочки туберкулеза, он угнетает некоторые другие микроорганизмы. Рифампицин – очень сильный препарат, его используют при тяжелом туберкулезе.
  2. Ко второй группе относятся стрептомицин (его используют в начале лечения туберкулеза), канамицин (его применяют, если больной туберкулезом плохо переносит стрептомицин), этамбутол (его назначают на втором этапе лечения туберкулеза) и другие антибиотики.
  3. ПАСК, препарат третьей группы, применяется в больших дозах, сам по себе не очень сильный, но хорошо поддерживающий препараты первой и второй групп.

Для того, чтобы избежать устойчивости палочки туберкулеза к определенному препарату, их комбинируют. На ранних этапах туберкулеза может использоваться сочетание двух лекарств от туберкулеза, например изониазида и этамбутола в течение полугода. Чаще применяется сочетание большего количества лекарств от туберкулеза. Например, больной туберкулезом одновременно принимает этионамид с канамицином и пиразинамидом. Разработаны смешанные лекарства от туберкулеза, например, рифанг — состоит из рифампицина с изониазидом в нужных дозировках.

При туберкулезе обязателен прием витаминов и противоаллергических препаратов при побочном действии основных лекарств от туберкулеза.

Препараты могут убивать туберкулезную палочку (это препараты первой группы — тубазид и рифампицин, а также стрептомицин и пиразинамид) или оставливать ее рост и размножение (это все остальные антибиотики, применяющиеся при туберкулезе). Подавление размножения туберкулезной палочки в наибольшей степени производится тубазидом и рифампицином, несколько слабее — этионамидом, стрептомицином, канамицином, еще слабее — флоримицином, ПАСК и т.п.

Лекарства от туберкулеза классифицируются также по способности проникать в каверны, имеющие толстые стенки, и другие закрытые очаги туберкулеза. Лучшей проникающей способностью обладают опять же рифампицин и тубазид, а также пиразинамид и этамбутол. Поскольку стрептомицин, флоримицин плохо проникают в старые закрытые очаги, их используют для лечения свежих поражений при туберкулезе.

Побочные  эффекты лекарств от туберкулеза
Важно знать, какие побочные эффекты имеют лекарства от туберкулеза. Расстройства пищеварения часто вызывают этионамид, ПАСК, этамбутол. Токсическое действие на печень оказывает тубазид, на нервную систему — циклосерин, на почки и слуховой анализатор — стрептомицин. Аллергическую реакцию при туберкулезе может вызывать практически любой антибиотик. Считается, что несколько хуже переносятся такие лекарства от туберкулеза, как этионамид, циклосерин, канамицин.

Костный туберкулез
Каждый десятый больной туберкулезом имеет костную форму болезни. Костный туберкулез начинается с попадания туберкулезной палочки в костный мозг. Она приносится из первичного очага туберкулеза с кровью. Начинается воспаление кости, подвергающееся затем творожистому расплавлению. Затем часть погибающей от туберкулеза кости отделяется от основной кости, это называется секвестром. Потом палочка туберкулеза захватывает суставы.

Сначала больные туберкулезом жалуются на постоянную, хотя и небольшую, температуру, утомляемость. Затем костный туберкулез вызывает боли при наклонах, движении. Часто страдает мускулатура — например, заметно истощение мышц одной ноги. На рентгеновских снимках при костно-суставном туберкулезе в концах костей видны светлые участки, похожие на сахар, тающий в воде. Это начальная стадия секвестров, еще не имеющих ясных границ. Признаков остеопороза нет. Щель между суставными поверхностями сначала увеличивается, а затем сокращается, поверхность хрящей в суставе неровная. Для костного туберкулеза характерно заражение от больного с открытой формой туберкулеза и медленное течение процесса. Кроме того, костный туберкулез сопровождается симптомами токсикоза, характерного для ранних стадий туберкулеза. Костному туберкулезу присуще образование гнойников, истощение мышц и укорочение одной из конечностей.

Костный туберкулез отличается от других воспалений костей и суставов положительной пробой Манту, палочка туберкулеза обнаруживается при посевах гнойного содержимого абсцессов, в периферической крови резко увеличено количество лимфоцитов.

Фазы костного туберкулеза:

  1. Первая (досуставная) фаза туберкулеза характеризуется разрушением кости в месте ее прилегания к суставу.
  2. Вторая (суставная) фаза туберкулеза характеризуется переходом воспаления на сустав и развитием артрита.
  3. Третья (постсуставная) фаза туберкулеза – это стадия перенесенного костного воспаления.

Особенно часто развивается туберкулез:

  • позвоночника (спондилит),
  • суставов таза (коксит),
  • коленного сустава (гонит).

Туберкулёзом позвоночника чаще страдают подростки. Сначала несколько позвонков теряют кальций, затем разрушаются, и туберкулез захватывает окружающие ткани. У больного туберкулезом позвоночника появляются сильные боли, формируется горб, возможен паралич, если спинной мозг сдавлен позвонками, а также образуются гнойные свищи.

Туберкулез тазобедренных суставов Начинается небольшим болями, изменением походки. Затем боли при активных движениях нарастают, образуются гнойники в глубине бедренных и ягодичных мышц, свищи. На рентгеновских снимках помимо секвестров видны изменения сустава и полые разрушения костей таза, соединенные с суставом. Каверны имеют очень характерную форму (похожи на бухты). В итоге туберкулез костей таза может привести к полной неподвижности суставов, укорочению ноги.

Туберкулез коленного сустава начинается с бедренной кости. Больной туберкулезом рано начинает хромать при отсутствии боли. Затем коленный сустав воспаляется, утолщается. Больной туберкулезом ощущает сильную боль, не может разогнуть ногу. Бедро становится тонким. На рентгеновских снимках видны разрушения концов бедренной и большеберцовой костей, прилегающих к коленному суставу.

Лечение костного туберкулеза заключается в том, что больной  принимает лекарства от туберкулеза, а также получает санаторные и хирургические процедуры. Обычно используют тубазид, рифампицин, канамицин, ПАСК. Конечность или позвоночник должны быть неподвижны, поэтому применяют корсеты, гипсование, шины. При хирургическом лечении костного туберкулеза удаляют разрушенные туберкулезной палочкой участки, которые восстанавливают после полного курса лечения туберкулеза.



Понравилась страничка? Похвалите ее! нажмите на одну из кнопок ниже:

1 оценка, среднее: 5,00 из 51 оценка, среднее: 5,00 из 51 оценка, среднее: 5,00 из 51 оценка, среднее: 5,00 из 51 оценка, среднее: 5,00 из 5 (1 голос, средняя оценка: 5,00 баллов из 5 возможных)
Загрузка...
  • Нравится



Читайте так же: